据记者了解,长期护理保险是指为个体因年老、患病或伤残而导致生活不能自理,需要在家中或疗养院接受医疗护理的费用提供保障的一种保险。这是继养老、医疗、生育、工伤和失业保险之后的新型社会保险,被称为社保体系的“第六险”。
该保险将覆盖所有参保人员,试点期间的筹资标准暂定为每人每年30元。具体筹资包括居民医保统筹基金承担15元,试点县级财政承担5元,个人缴费10元(试点期间由居民医保统筹基金承担)。居民长期护理保险基金将建立动态多元筹资机制,市医保部门将与财政等部门根据经济社会发展、护理保障水平、护理服务成本等因素适时调整。在省级层面统一筹资标准后,将实施省定政策。
保障范围方面,居民长期护理保险将提供针对因年老、患病、伤残等原因长期处于失能状态的参保居民的医疗护理和基本生活照料费用保障。试点阶段将重点保障重度失能人员的长期护理需求,经评估认定为3、4、5级失能等级的参保人员将享受居民长期护理保险待遇。
为满足不同的护理需求和资金承受能力,居民长期护理保险将设立医疗专护、机构护理和居家护理三种服务模式,并合理确定不同护理模式提供的服务项目。居家护理将涵盖定点护理机构的医护人员上门提供医疗护理服务,以及近亲属或定点护理机构提供的生活照料服务。
待遇支付方面,定点协议护理服务机构将为失能人员提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围,以及长期护理保险医疗护理服务和基本生活照料服务项目范围内的护理费用,并纳入居民长期护理保险待遇支付范围。试点期间,医疗专护和机构护理待遇将按项目支付比例为70%,其余费用由个人负担。居家护理待遇则将按日定额补助标准支付,由近亲属或护理机构提供的生活照料服务按日支付,护理机构提供的医疗护理服务按项目据实支付。对于异地长期居住且经评估认定符合条件的失能人员,将执行该市的待遇标准,但其在居住地享受长期护理保险服务的情况需向参保地的经办机构备案。
该制度与居民基本医保的待遇享受状态保持一致,参保居民在享受医疗专护待遇期间不得同时享受应由基本医保统筹基金支付的住院和门诊等其他待遇;参保居民在享受机构护理或居家护理待遇期间,可按规定同时享受居民门诊慢特病、“两病”用药门诊保障和普通门诊统筹待遇。若参保居民在长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗,长期护理保险待遇将在住院期间停止。大病保险和医疗救助资金支付的费用不纳入长期护理保险支付范围。同时,相关部门将做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接工作。
在每日支付标准方面,实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法。医疗专护的每床日支付定额标准为80元、100元和120元(包含生活照护服务项目支付定额10元),根据医疗机构等级分为一、二、。机构护理的每床日支付定额标准为35元。居家护理的重度失能人员按日定额支付,家属或定点护理机构提供的生活照料服务每日支付标准为10元;定点护理机构提供的医疗护理服务按项目据实限额支付,每月支付限额为280元(每周70元),每周不少于1次,每次不少于30分钟,具体项目由定点护理机构与参保居民家属以签约的形式确定。异地长期居住的失能人员每床日支付定额标准为15元。待制度实施、基金运行情况和上级政策变化适时进行调整。